Варикоцеле мкб

Главная » Варикоцеле » Варикоцеле мкб

Варикоцеле (варикоз вен яичка) – причины, степени, симптомы и диагностика заболевания, лечение варикоцеле левого или правого яичка, виды операций, осложнения у мужчин после операции по поводу варикоцеле, часто задаваемые вопросы, фото

Варикоцеле – заболевание, при котором происходит варикозное расширение вен яичка. В большинстве случаев варикоцеле не приводит ни к каким нарушениям, но иногда может повлиять на качество спермы, что способно привести к бесплодию.

Варикоцеле в цифрах и фактах:
  • Расширение вен яичка имеется у 10-15% мужчин.
  • Варикоцеле практически никогда не возникает у мужчин старше 40 лет.
  • Чаще всего заболевание обнаруживают у мужчин в возрасте 17-30 лет.
  • Варикоцеле обнаруживается у 6% мальчиков и 16% подростков.
  • В 50-90% случаев расширение вен яичка возникает слева.
  • Заболевание известно человечеству давно, его описывал еще Гиппократ.

Особенности анатомического строения вен яичка

У плода яички находятся в забрюшинном пространстве, внутри тела. Они постепенно опускаются вниз, и к рождению должны оказаться в мошонке.

Почему женские яичники находятся внутри тела, рядом с маткой, а мужские яички вынесены наружу, в мошонку? Природой так задумано не случайно. Внутри температура слишком высока – это мешает нормальному образованию спермы. Находясь в мошонке, яички всегда могут охладиться до оптимальной температуры.

Кровоснабжение яичек осуществляется из правой и левой яичковых артерий, которые отходят от аорты. Отток крови происходит по яичковым венам, гроздевидному венозному сплетению, расположенному вокруг семенного канатика.

Основная функция гроздевидного сплетения – охлаждение артериальной крови, прежде чем она достигнет яичка. Сперматогенез (процесс образования новых сперматозоидов) наиболее эффективен при температуре в пределах 34,5oC.

Причины варикоцеле

Причины варикоцеле до конца неизвестны. Некоторые ученые считают, что заболевание возникает главным образом из-за нарушения работы клапанов в венах, которые несут кровь от яичек. В норме клапаны препятствуют обратному току крови и заставляют её двигаться в одном направлении – к сердцу. Если они перестают справляться со своими функциями, кровь застаивается, это может приводит к нагреванию яичка и нарушению выработки спермы.

Факторы риска, которые повышают вероятность развития варикоцеле:

  • Подростковый возраст. Чаще всего расширение вен яичек обнаруживают именно у подростков во время полового созревания.
  • Особенности расположения левой яичковой вены. Она впадает в левую почечную вену (правая – непосредственно в нижнюю полую вену), что способствует нарушению оттока крови. Поэтому варикоцеле чаще возникает слева.
  • Низкая масса тела. Тучные подростки и мужчины менее склонны к развитию варикоцеле.
  • Высокий рост. А вот высокие люди, кажется, имеют повышенные риски.

Некоторые считают, что если мужчина смог однажды стать отцом, у него уже точно не возникнет бесплодие из-за варикоцеле, и переживать не о чем. Скорее всего, это ошибочное мнение.

В большинстве случаев имеет место идиопатическое варикоцеле: невозможно точно назвать причину, по которой оно возникло. Также выделяют симптоматическое варикоцеле, возникающее на фоне другого заболевания. В этом случае происходит сдавление вен, обеспечивающих отток крови от яичек, например, опухолью почки.

Симптомы

Чаще всего варикоцеле не имеет симптомов. Заболевание остается незамеченным самим мужчиной и зачастую выявляется случайно во время профилактического осмотра, обследования.

Некоторых мужчин беспокоят боли:

  • Они могут иметь разный характер, бывают острыми, тупыми, иногда мужчина просто испытывает дискомфорт в мошонке.
  • Боль может усиливаться во время физических нагрузок, когда мужчина долго стоит.
  • В течение дня болевые ощущения могут усиливаться.
  • Мужчина чувствует себя лучше, когда лежит на спине.

По мере нарастания варикоцеле, оно становится всё более заметным внешне. Мужчина может сам заметить изменение размеров яичек, припухлость в мошонке. Иногда первым проявлением болезни сразу становится бесплодие.

В каких случаях нужно сразу обратиться к врачу:

  • если вас беспокоят боли;
  • если вы обнаружили в мошонке припухлость;
  • если вы обнаружили в мошонке опухолевидное образование;
  • если одно ваше яичко заметно меньше другого;
  • если у вас с партнершей не получается зачать ребенка, несмотря на регулярную половую жизнь без применения контрацепции.

Эти симптомы могут свидетельствовать не только о варикоцеле, но и о других, более серьезных заболеваниях.

Степени варикоцеле

Существует несколько классификаций варикоцеле по степеням:

Название классификации I степень II степень III степень
по Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Расширенные вены в мошонке не заметны, их нельзя прощупать. Расширенные вены не заметны внешне, но их можно прощупать. Расширенные вены хорошо видны через кожу и легко прощупываются.
по R.Amelar и L.Dubin (1978 г.) Расширенные вены можно обнаружить только при помощи пробы Вальсальвы (см. ниже). Варикозные вены не видны, но прощупываются. Варикозные вены заметны внешне, выпячиваются на коже мошонки.
по B.L. Coolsaet (1980 г.) I тип: заброс крови из почечной вены в яичковую. II тип: заброс крови из подвздошной вены в яичковую. III тип: сочетание I и II типов.
по Исакову Ю. Ф. (1977 г.) Варикоцеле не заметно внешне, но расширенные вены в мошонке хорошо прощупываются. Расширенные вены проступают через кожу и заметны внешне, при этом яичко имеет нормальные размеры и консистенцию. Варикоцеле приводит к уменьшению размеров яичка, оно приобретает тестоватую консистенцию. Это бывает хорошо заметно, если ощупать и сравнить правое и левое яички.
по Лопаткину Н. А. (1978 г.) Расширенные вены в мошонке не заметны внешне, но их можно прощупать, если попросить мужчину встать и натужиться. Расширенные вены просматриваются через кожу мошонки, но яичко имеет нормальные размеры и консистенцию. Яичко на стороне поражения уменьшено в размерах. Вены расширены очень сильно и хорошо заметны.

Осложнения варикоцеле

При варикоцеле может возникать два основных вида осложнений:

  • Атрофия (уменьшение размеров) яичка. Ткань яичка в основном состоит из микроскопических канальцев, в которых образуются сперматозоиды. Варикоцеле может приводить к тому, что эти канальцы буквально сморщиваются и усыхают. Ученым до конца не известно, почему это происходит. Возможно, дело в повышении кровяного давления в венах яичка и скоплении в них токсичных веществ. Атрофия яичка – достаточно редкое осложнение варикоцеле.
  • Бесплодие. Возникает, когда события в ткани яичка при варикоцеле развиваются по самому худшему сценарию. За счет застоя крови яичко перегревается, при этом в нем нарушается выработка спермы, снижается подвижность сперматозоидов. В норме между тканью яичка и кровью существует естественный барьер (гематотестикулярный барьер). При варикоцеле он нарушается, из крови в ткань яичка проникают вещества, которые нарушают выработку спермы. Со временем нарушения возникают не только на стороне, где расширены вены, но и в здоровом яичке.

Диагностика

Метод диагностики Описание
Осмотр и пальпация (ощупывание) мошонки врачом. Во время ощупывания мошонки пальцем врач обнаруживает безболезненное образование выше яичка, которое на ощупь ощущается как «мешок червей».
Проба Вальсальвы Применяется во время осмотра, если вены расширены не сильно, и врач не может их прощупать. Мужчину просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание. При этом вены набухают.
УЗИ при варикоцеле Показания для проведения УЗИ:
  • Подозрение на варикоцеле, когда врач не может прощупать расширенные вены в мошонке.
  • Подозрение на вторичное варикоцеле, вызванное опухолью почки.

Часто УЗИ с допплерографией применяют для оценки кровотока в сосудах семенного канатика.

Спермограмма при варикоцеле Как правило, исследование назначают мужчинам, которые страдают варикоцеле и долго не могут зачать ребенка (в течение 6-ти месяцев регулярной половой жизни без использования средств контрацепции).

При варикоцеле может обнаруживаться уменьшение количества и снижение активности сперматозоидов.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография КТ и МРТ назначают, если имеется подозрение на вторичное варикоцеле, вызванное сдавлением вен опухолью.

Какой врач занимается диагностикой и лечением варикоцеле?

У детей диагностикой и лечением варикоцеле обычно занимается детский хирург, у взрослых – хирург, уролог-андролог.

Вопросы, которые вам может задать врач:

  • Беспокоят ли вас боли в мошонке? Насколько они сильные? Возникают ли они периодически или сохраняются постоянно?
  • Есть ли у вас другие жалобы?
  • Когда эти симптомы начали вас беспокоить?
  • Есть ли у вас дети? Есть ли у вас партнерша? Имеете ли вы регулярные половые контакты? Используете ли средства контрацепции?

Лечение

Можно ли обойтись при варикоцеле без операции?

Хирургическое вмешательство является единственным радикальным способом лечения варикоцеле, но в нем нуждаются далеко не все мужчины. Если расширение вен гроздевидного сплетения не сопровождается болями и не приводит к бесплодию, можно ничего не предпринимать. Спросите врача, как часто вам нужно являться на осмотры.

Какой крем от варикоцеле можно использовать?

В Интернете можно встретить в продаже специальные кремы, которые, по утверждению производителей, укрепляют стенки вен и помогают бороться с варикоцеле. Подобные средства применяются при варикозе вен нижних конечностей. При варикоцеле их не назначают.

Операции при варикоцеле

Существует несколько разных видов хирургических вмешательств для устранения варикоцеле, всех их можно разделить на три основные группы:

  • Открытые вмешательства. Осуществляются через разрез. Наиболее простые, эффективные и, как следствие, наиболее распространенные. Доступ к расширенным венам может осуществляться через пах, брюшную полость, верхнюю часть бедра. В последнее время эти операции совершенствуются, во время них используют ультразвук, операционные микроскопы. Это делает вмешательство более безопасным, минимизирует боли в послеоперационном периоде и сокращает время возвращения к активной жизни.
  • Лапароскопические операции. Хирург делает проколы в брюшной полости пациента, вводит через них специальное эндоскопическое оборудование получает доступ к яичковым венам.
  • Эндоваскулярная хирургия. Такие операции проводят вообще без разреза. Хирург делает надрез в области паха и вводит в сосуд специальный катетер. Через катетер вводят специальные эмболизирующие вещества, перекрывающие просвет вены.

Какой наркоз применяют при варикоцеле?

Во время операции по поводу варикоцеле чаще всего применяют общий наркоз, хотя возможна и местная анестезия. Это зависит от вида операции и возраста пациента. Хирургические вмешательства у детей проводят только под общим наркозом.

Операция Мармара при варикоцеле

Операция Мармара – это микрохирургическая операция при варикоцеле. Преимущества данного метода:

  • после операции Мармара редко возникают рецидивы и осложнения;
  • возможность проведения под местной анестезией;
  • небольшой разрез – всего 2-4 см, впоследствии рубец практически незаметен;
  • быстрое восстановление после операции.

Хирург делает разрез в подвздошной области, выделяет вены семенного канатика, перевязывает и пересекает их. Видео операции Мармара при варикоцеле представлено ниже.

Операция Иваниссевича при варикоцеле

Можно сказать, что операция Иваниссевича является менее совершенным вариантом операции Мармара. Хирург делает более длинный разрез, выделяет яичковую вену, перевязывает и пересекает её. Примерно у 30% пациентов после операции Иваниссевича варикоцеле возникает снова, так как остаются неперевязанными мелкие сосуды. У 25% перенесших операцию возникает гидроцеле (водянка яичка) из-за перевязки лимфатических сосудов, в результате чего нарушается отток лимфы от яичка.

Эмболизация вен при варикоцеле

Эмболизация вен при варикоцеле – эндоваскулярное хирургическое вмешательство, которое осуществляется изнутри сосуда. Преимущества такой операции:

  • можно проводить под местной анестезией;
  • требуется лишь небольшой надрез кожи, на теле остается практически незаметный рубец;
  • практически не бывает рецидивов;
  • быстрое восстановление после операции – обычно пациент находится в стационаре не более 1-3-х дней.


Во время операции хирург делает надрез в области паха справа (если варикоцеле находится слева) и вводит тонкий катетер в бедренную вену, постепенно продвигает его под контролем рентгена до тех пор, пока он не достигнет левой яичковой вены. В неё вводят эмбол – специальное приспособление, которое перекрывает кровоток. Эмболы бывают разные: ивалоновые пломбы, цианокрилатные клеи, силиконовые баллоны, металлические окклюдермы, эмболизационные спирали. После того как эмбол установлен, хирург вводит через катетер небольшое количество рентгеноконтрастного вещества, чтобы проконтролировать, хорошо ли перекрыт кровоток. Затем катетер удаляют.

Эндоскопическая операция при варикоцеле (лапароскопия)

Лапароскопическую операцию часто выполняют при двухстороннем варикоцеле, у мужчин с избыточной массой тела, при сочетании варикоцеле с паховой грыжей.

Хирургическое вмешательство проводят только под общим наркозом. Сначала хирург делает прокол в области пупка и вставляет через него эндоскоп с видеокамерой, нагнетает при помощи него в брюшную полость воздух, чтобы раздвинуть петли кишечника, улучшить обзор и обеспечить безопасное введение инструментов.

Затем справа и слева делают еще два прокола, вводят через них специальные эндоскопические инструменты. Изнутри, со стороны брюшной полости получают доступ к яичковым венам, пересекают и перевязывают их, либо накладывают на них металлические клипсы.

После лапароскопической операции относительно часто возникают рецидивы варикоцеле, развивается водянка яичка.

Склеротерапия при варикоцеле

Процедура напоминает эмболизацию при варикоцеле. В яичковую вену вводят специальное склерозирующее вещество, которое вызывает химический ожог ее стенок, рубцевание и спадение.

Лечение варикоцеле лазером

Яичковую вену облучают лазерным излучением, которое вызывает её ожог, рубцевание и спадение. Принцип действия этой методики – практически тот же, что при склеротерапии.

Может ли происходить рецидив варикоцеле после операции?

После операции по поводу варикоцеле могут происходить рецидивы – их вероятность зависит от вида хирургического вмешательства. Если варикозное расширение возникло вновь, может потребоваться повторная операция.

Какие могут возникать осложнения после операции по поводу варикоцеле?

Любое хирургическое вмешательство несет определенные риски, операции при варикоцеле – не исключение. Наиболее распространенные осложнения:

  • повреждение артерии;
  • развитие инфекции, нагноение, орхит (воспаление яичка);
  • дальнейшая атрофия яичек;
  • отек, гематома в области хирургического вмешательства;
  • боли в животе;
  • водянка яичка.

Существуют ли эффективные народные средства для лечения варикоцеле?

Народная медицина предлагает различные методы лечения варикоцеле, но они не имеют смысла. Если вены расширены не сильно, это не приводит к болям, атрофии яичка и бесплодию, то мужчина не нуждается в лечении. В остальных случаях избавиться от варикоцеле поможет только операция.

Как бороться с варикоцеле в домашних условиях?

При варикоцеле, которое сопровождается болями и чувством дискомфорта, но не приводит к атрофии яичка и бесплодию, в домашних условиях можно принять следующие меры:

  • Болеутоляющие препараты безрецептурного отпуска (например, ибупрофен). Их можно принимать только в соответствии с рекомендациями в аннотации, лучше предварительно проконсультироваться с врачом.
  • Ношение специальных суспензориев (поддерживающих повязок для мошонки) для спортсменов. Они помогают уменьшить давление в венах.

Операция Мармара при варикоцеле - видео

Варикоцеле (комментарий врача-уролога): строение яичка, механизм развития заболевания, риск развития бесплодия, виды операций, осложнения и рецидивы после операций - видео

Варикоцеле: диагностика (самообследование), осложнения (бесплодие, рак яичка), нужна ли операция - видео

Народные средства от варикоцеле - видео

Профилактика варикоцеле. Можно ли предотвратить заболевание?

Так как причины варикоцеле до конца не известны, специальных мер профилактики не существует. Однако есть мероприятия, которые помогают в некоторой степени снизить риски и вовремя обнаружить заболевание:

  • Регулярные осмотры хирурга или уролога для мужчин в возрасте 19-20 лет. В этом возрасте процесс полового созревания уже завершен, расширенные вены в мошонке обычно обнаруживаются легко.
  • Регулярные самоосмотры мошонки, в том числе для мужчин более старшего возраста. Ощупывая мошонку, можно самостоятельно обнаружить "мешок с червями", уменьшение в размерах и изменение консистенции яичка. Одновременно это является мерой ранней диагностики симптоматического варикоцеле, вызванного сдавлением вен опухолями.
  • Если у вас уже диагностировано варикоцеле – избегайте чрезмерных нагрузок и не допускайте запоров.
  • Регулярная половая жизнь.
  • Отказ от алкоголя.
  • Здоровое питание, прием витаминов.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Какой код в МКБ имеет варикоцеле?

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра варикоцеле имеет код I86.0 – "Варикозное расширение вен мошонки (семенного канатика)".

Можно ли заниматься сексом после операции по поводу варикоцеле?

Это зависит от типа операции, но в среднем занятия сексом после хирургического вмешательства по поводу варикоцеле рекомендуются по окончании реабилитационного периода, спустя две недели.

Берут ли в армию с варикоцеле?

  • Призывника признают временно негодным: при варикоцеле III степени, до тех пор, пока не будет выполнено хирургическое вмешательство. Если призывник отказался от операции, его признают годным с ограничениями.
  • Призывника признают годным с ограничениями: при варикоцеле II степени, а также после двух рецидивов после повторных операций.

Чем отличается варикоцеле от водянки яичка?

Водянка – состояние, при котором вокруг яичка скапливается жидкость. Оно может возникать в качестве осложнения после операции по поводу варикоцеле. Показано хирургическое лечение.

Подробнее о водянке яичка (гидроцеле)

Можно ли заниматься спортом после операции по поводу варикоцеле?

После операции по поводу варикоцеле физические нагрузки противопоказаны в течение двух недель. Впоследствии не рекомендуется заниматься бодибилдингом и тяжелой атлетикой.

Почему увеличилось яичко после операции по поводу варикоцеле?

Скорее всего, это связано с осложнением – водянкой (скоплением жидкости вокруг яичка). Иногда увеличение может быть связано с воспалительным процессом в яичке – орхитом. При этом беспокоят боли в мошонке, повышается температура тела. Если симптомы сохраняются, нужно обратиться к врачу.

Какие физические упражнения можно выполнять при варикоцеле?

При варикоцеле можно заниматься спортом, но чрезмерные физические нагрузки противопоказаны. По этому вопросу необходимо проконсультироваться с врачом.

Бывает ли варикоцеле у женщин?

У женщин нет яичек и семенных канатиков, поэтому варикоцеле у них не бывает. Но у женщин встречается варикозное расширение вен вульвы, таза.

Варикоцеле прошло само. Бывает ли такое?

Варикоцеле не проходит самостоятельно. В положении лежа может казаться, что варикоцеле "исчезло", так как отток крови улучшается, она не застаивается в венах мошонки и нижних конечностей.

Может ли варикоцеле приводить к бесплодию?

Да, это одно из осложнений заболевания. Согласно статистике советских хирургов, выработка спермы нарушается в той или иной степени у 70-90% мужчин, имеющих варикозное расширение вен семенного канатика (но не у всех возникает бесплодие).

Автор: Наседкина А.К. Специалист по проведению исследований медико-биологических проблем.

Источник: https://www.tiensmed.ru/news/varikocele-ab1.html

Варикоцеле - Обзор информации

Варикоцеле впервые было описано Celsius в I веке нашей эры в виде «раздутых и извитых вен над яичком, которое становится меньше противоположного». В 1889 г. W.H. Bennet установил взаимосвязь между изменениями в мошонке и функциональной недостаточностью яичка. Он дал определение варикоцеле как «патологическое состояние вены семенного канатика, возникающее, в большинстве случаев, вследствие или в сочетании с функциональной недостаточностью яичка». Именно критерий функциональной состоятельности яичек и определяет интерес клиницистов к данному урологическому заболеванию. Это связано с демографической ситуацией, наблюдаемой в большинстве развитых стран. Не менее 40% бесплодных браков обусловлено мужским бесплодием. В этой связи проблема варикоцеле, которым страдает до 30% мужчин, считающееся в 40-80% случаев причиной снижения фертильности, становится всё более актуальной.

Неоднозначность и противоречивость существующих подходов и трактовок отмечают уже на этапе терминологического определения заболевания. Варикоцеле - варикозное (гроздевидное) расширение вен лозовидного (plexus pampiniformis) сплетения семенного канатика, сопровождающееся интермиттирующим или перманентным венозным рефлюксом.

Код по МКБ-10

I86.1 Варикозное расширение вен мошонки

Эпидемиология

Варикоцеле - одно из наиболее распространённых заболеваний среди мужчин, частота которого колеблется по данным разных авторов, от 2,3 до 30%. Имея врождённые предпосылки к развитию, заболеваемость в различных возрастных группах неоднородна.

В дошкольном возрасте она не превышает 0,12% и увеличивается по мере роста и взросления. Наиболее часто варикоцеле наблюдают в возрасте 15-30 лет, а также среди спортсменов и работников физического труда.

Причины варикоцели

В 1918 г. О. Иваниссевич определил варикоцеле как «анатомо-клинический синдром, анатомически проявляющийся варикозом внутри мошонки, а клинически - венозным рефлюксом, например, обусловленным клапанной недостаточностью». Он увидел взаимосвязь варикоцеле с недостаточностью клапанов яичковой вены, приводящей к ретроградному кровотоку по ней. В последующем это нашло подтверждение в связи с внедрением в клиническую практику сосудистых исследований, позволяющих наглядно оценить состояние внутренней семенной вены на всём её протяжении. Определяющей на сегодняшний день считают концепцию, рассматривающую варикоцеле не как самостоятельное заболевание, а как симптом аномалии развития или заболевания нижней полой или почечных вен.

Чрезвычайная вариабельность строения как венозной системы вообще, как левой, так и правой почечной вены - следствие нарушения редукции кардинальных и субкардинальных вен. Ретроградный кровоток наблюдают при врождённом (первичном) отсутствии клапанов в яичковой вене, а также генетически детерминированной слабости венозной стенки вследствие недоразвития мышечного слоя, дисплазии соединительной ткани, приводящих к первичной клапанной несостоятельности. Вторичная клапанная недостаточность развивается в результате венной гипертензии в системе нижней полой и почечных вен. В таких случаях варикоцеле рассматривают в качестве обходного рено-кавального анастомоза (через внутреннюю и наружную семенные вены в общую подвздошную), компенсирующего почечную венную гипертензию. Учитывая анатомические особенности, заключающиеся в том, что левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая в большинстве случаев непосредственно в нижнюю полую и лишь в 10% в правую почечную вену, в структуре заболеваемости преобладает левостороннее варикоцеле - 80-86%, правостороннее - 7-15%, двустороннее - 1-6% случаев.

Любые патологические состояния на уровне мошонки, пахового канала, брюшной полости (грыжи), почечной и нижней полой вены, приводящие к сдавлению семенных канатиков, повышению внутрибрюшного давления, давления в нижней полой и почечных венах, затрудняющего отток из вен семенного канатика, считают причиной рефлюксирующего кровотока и развития варикоцеле.

Основные причины перманентного повышения гидродинамического давления в системе почечных вен и рено-тестикулярного рефлюкса: стеноз почечной вены, ретроаортальное расположение левой почечной вены, кольцевидная почечная вена, артериовенозная фистула. Варикоцеле в таких случаях определяют как в орто-, так и в клиностазе, оно существует с детства и прогрессирует. Особое внимание уделяют интермиттирующему характеру рефлюкса, часто наблюдаемому при аорто-мезентериальном пинцете, что считают одной из причин ортостатического варикоцеле. Иногда это урологическое заболевание развивается при опухолях левой почки, брюшной полости, сдавливающих основные венозные коллекторы, с тенденцией к быстрому прогрессированию по мере роста опухоли.

Патогенез

Роль патогенетических факторов, приводящих к нарушениям сперматогенеза при варикоцеле, окончательно не установлена. К ним относят:

  • локальную гипертермию;
  • гипоксию;
  • нарушение гематотестикулярного барьера, в том числе с контрлатеральной стороны за счёт коллатерального кровотока, приводящее к выработке антиспермальных антител;
  • избыточную продукцию гидрокортизона при надпочечниковой венной гипертензии;
  • нарушения рецепторного аппарата и стероидогенеза;
  • нарушения обратной взаимосвязи яички-гипофиз-гипоталамус.

Роль местной и общей, относительной и абсолютной андрогенной недостаточности и других гормональных нарушений в настоящее время продолжают изучать. В последнее время исследуют влияние генетических факторов, приводящих к нарушению сперматогенеза при варикоцеле. Прямой коррелятивной связи между степенью выраженности варикоцеле и степенью нарушения сперматогенеза не существует вопрос о влиянии экстрафуникулярного варикоцеле на сперматогенез изучается. С учётом анатомо-физиологических особенностей строения кремастерной вены и поверхностной венозной системы яичка нет единого мнения о патогенетической значимости для гаметогенеза рефлюксирующего типа кровотока, наблюдаемого иногда в норме в данной сосудистой системе.

Симптомы варикоцели

Симптомы варикоцеле протекают незаметно. Иногда пациенты отмечают тяжесть и болевые ощущения в левой половине мошонки, которые необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями органов мошонки.

Формы

В зависимости от характера флебо-тестикулярных взаимоотношений Coolsaet выделяет три гемодинамических типа рефлюксов:

  • рено-тестикулярный:
  • илео-тестикулярный;
  • смешанный.

По степени выраженности существует большое количество классификаций варикоцеле.

Степени варикоцеле по ВОЗ (1997)

  • I степень варикоцеле - расширенные вены выпячивают сквозь кожу мошонки, хорошо видны. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.
  • II степень варикоцеле - расширенные вены не видны, но хорошо пальпируются.
  • III степень варикоцеле - расширенные вены определяются только при пробе Вальсальвы.

Безсимптомное варикоцеле определяют с помощью кашлевого теста или с помощью допплерометрии мошонки с применением пробы Вальсальвы.

В отечественной практике применяют классификацию Ю.Ф. Исакова (1977), основанную на обратной градации проявлений заболевания, в отличие от классификации ВОЗ.

  • I степень варикоцеле определяется пальпаторно только при пробе Вальсальвы (натуживании) в ортостазе.
  • II степень - варикоцеле хорошо определяется пальпаторно и визуально. Яичко не изменено.
  • III степень выраженная дилатация вен лозовидного сплетения. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.

Диагностика варикоцели

Диагностика варикоцеле основывается на пальпаторном, ультразвуковом и допплерографическом исследованиях. Из неинвазивных методов наибольшей чувствительностью обладает УЗИ в сочетании с допплерографическим картированием почечных сосудов и яичковой вены. Исследование производят в орто- и клиностазе с обязательной оценкой характера изменений (градиента) кровотока (скорость почечного венозного кровотока, скорость и продолжительность тестикулярного рефлюкса) при пробе Вальсальвы и переводе больного в ортостатическое положение. В норме диаметр яичковой вены на уровне мошонки не более 2 мм, скорость кровотока не превышает 10 см/с, рефлюкс не определяется. При субклиническом варикоцеле диаметр яичковой вены увеличивается до 3-4 мм, определяется непродолжительный (до 3 с) рефлюкс при пробе Вальсальвы.

Дальнейшее увеличение параметров рефлюкса соответствует более выраженным стадиям патологического процесса. Выполнение исследования по данной методике позволяет в большинстве случаев предположить гемодинамический тип варикоцеле, выявить признаки почечной венной гипертензии и определить субклинические формы заболевания, трудно диагностируемые при пальпации, которую считают субъективным методом оценки состояния семенного канатика и его элементов. Проводят исследование мочи до и после физической нагрузки. Положительная маршевая проба (появление микрогематурии, протеинурии) свидетельствует о почечной венной гипертензии, отрицательная - не исключает наличия последней, так как рено-кавальный шунтирующий кровоток через систему яичковых вен бывает достаточным для её компенсации. В таких случаях маршевая проба может стать положительной после перевязки, клипирования или эмболизации яичковой вены вследствие усугубления почечной венной гипертензии.

Ультразвуковой метод обладает высокой чувствительностью и считается основным в диагностике варикоцеле, инвазивные рентгенологические методы также актуальны и обладают наибольшей наглядностью и информативностью. Антеградную флеботестикулографию и ретроградную почечную флебографию с ретроградной флеботестикулографией и мультипозиционной флеботонометрией применяют в неясных случаях и при диагностике рецидивных форм заболевания. Иногда выполняют динамическую нефросцинтиграфию с целью определения функционального состояния почек. В зависимости от результатов обследования выбирают вид оперативного вмешательства.

Диагностика варикоцеле имеет следующие задачи:

  • определение гемодинамического типа варикоцеле;
  • оценка степени выраженности почечной венной гипертензии, характера и степени выраженности венозного рефлюкса;
  • изучение исходного гормонального статуса и сперматогенеза.

Обязательно семиологическое исследование, МАR-тест, исследование гормонального профиля (концентрация тестостерона, эстрадиола, пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизируюшего гормона (ЛГ), большинства пациентов при семиологическом исследовании диагностируют патоспермию различной степени выраженности, заключающуюся в снижении концентрации активно-подвижных форм сперматозоидов и увеличении количества патологических форм. У 60% больных отмечают олигоспермию.

Формулировки диагноза варикоцеле

Ортостатическое левостороннее варикоцеле, II стадия, I гемодинамический тип, олигоастенозооспермия, бесплодный брак.

Аортомезентериальный пинцет, интермитирующая почечная венная гипертензия, ортостатическое левостороннее варикоцеле, III стадия, I гемодинамический тип, астенотератозооспермия, бесплодный брак.

Что нужно обследовать?

Яичко

Придаток яичка

Какие анализы необходимы?

Тестостерон в крови

Лютеинизирующий гормон в крови

Фолликулостимулирующий гормон в крови

Эстрадиол в крови

Пролактин в крови

Анализ спермы

К кому обратиться?

Уролог

Лечение варикоцели

Немедикаментозное лечение варикоцеле

Консервативное лечение варикоцеле не существует.

Медикаментозное лечение варикоцеле

Медикаментозное лечение варикоцеле применяют в послеоперационном периоде с целью стимуляции сперматогенеза. Она включает витамины, биологически активные добавки к пище (содержащие селен и цинк) и гормональные препараты (андрогены, хорионический гонадотропин), назначаемые по строгим показаниям курсами под строгим лабораторным контролем.

Операции при варикоцеле

На сегодняшний день при варикоцеле применяют приблизительно 120 видов операций. Некоторые из них имеют только историческое значение. Применяемые в настоящее время пособия подразделяют на две группы.

I группа - сохраняющие ренокавальный шунт. К ним относят шунтирующие операции: проксимальный тестикуло-илиакальный и проксимальный тестикуло-сафенный сосудистые анастомозы. Выполнение двунаправленных анастомозов признано нецелесообразно.

II группа - не сохраняющие ренокавальный шунт.

  • Супраингвинальные неселективные.
    • Операция А. Паломо (1949) - внутреннюю семенную вену перевязывают вместе со всеми сопровождающими сосудистыми структурами.
    • Операция А.П. Ерохина (1979) перевязка внутренней семенной вены и артерии с сохранением лимфатических сосудов, для лучшей визуализации которых применяют введение раствора индигокармина под белочную оболочку яичка.
    • Операция Бернарди, Кондакова и другие пособия.
  • Супраингвинальные селективные.
    • Операция О. Иваниссевича (1918).
    • Высокое лигирование яичковой вены.
    • Операция Speriongano (1999) - перевязка вен у внутреннего кольца пахового канала под контролем интраоперационной цветной допплеросонографии.
  • Субингвинальные селективные.
    • Субингвинальное лигирование яичковой вены (микрохирургический метод).

Отдавая предпочтение реконструктивным сосудистым и селективным супра- и субингвинальным вмешательствам, целесообразно использовать оптическое увеличение и прецизионную технику. Выполнение оперативного вмешательства с применением микрохирургической техники позволяет, с одной стороны, уменьшить количество рецидивов за счёт повышения эффективности вмешательства, а с другой - уменьшить количество осложнений, связанных с затруднённой дифференцировкой элементов семенного канатика и сосудистых структур, сопровождающих внутреннюю семенную вену.

Наиболее распространённая операция - по Иваниссевичу. Перевязка и пересечение левой яичковой вены прерывает обратный кровоток из почечной вены в гроздевидное сплетение, в связи с чем устраняется варикозное расширение вен.

Однако при данной операции, ликвидирующей варикоцеле, претерпевает изменения обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного оттока из почки. Считая причиной варикоцеле не только рефлюкс по яичковой вене, но и усиленный приток артериальной крови к яичку по яичковой артерии. А. Паломо (1949) предложил перевязывать вместе с веной и артерию. При данной операции яичковую вену перевязывают вместе с сопровождающей её в виде тонкого извитого ствола яичковой артерией. Доказано, что перевязка яичковой артерии не вызывает нарушения кровоснабжения яичка и его атрофию при условии сохранности артериального притока к нему по наружной семенной артерии и артерии семявыносящего протока. Установлено, что при перевязке яичковой артерии сперматогенез восстанавливается медленнее.

Введение до операции 0,5 мл 0,4% раствора индигокармина под белочную оболочку яичка позволяет хорошо видеть во время операции у детей проксимальные лимфатические пути сосудистого пучка левого яичка и избежать их случайной перевязки вместе с артерией и веной.

Рецидив варикоцеле развивается в случае оставшегося неперевязанным во время операции тонкого венозного ствола, сопутствующего основному. Сохраняющийся обратный кровоток по этой вене быстро трансформирует её в широкий ствол. Водянка оболочек яичка, появившаяся после операции (в 7% случаев), развивается вследствие блока лимфатического оттока из яичка.

Лапароскопическое клипирование яичковой вены

Лапароскопическую варикоэктомию считают минимально инвазивным эндоскопическим аналогом открытых супраингвинальных вмешательств. Противопоказание - несколько оперативных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе. Одно из важных преимуществ - возможность выполнения лапароскопического клипирования вен при двустороннем поражении. Сроки пребывания в стационаре - от 1 до 3 сут.

Для идентификации лимфатических сосудов под белочную оболочку яичка необходимо ввести метилтиониния хлорид и тщательно отделить артерию и лимфатические сосуды, что считают профилактикой рецидива.

По мнению И.В. Подцубного и соавт., преимущество лапароскопической окклюзии яичковых вен по сравнению с ангиоэмболизацией более перспективно и экономически выгодно.

Техника лапароскопической окклюзии яичковой вены. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. После наложения карбоксиперитонеума в точке № 1 около пупка вводят 5-миллиметровый троакар и проводят ревизию брюшной полости с помощью 5-миллиметрового лапароскопа. Часто при операции обнаруживают спайки с сигмовидной кишкой, которые разъединяют. Обнаруживают сосуды яичка. При спайках яичковые сосуды визуализируют слева менее четко, чем справа. Проводят пробу Вальсальвы (сдавливание яичка рукой - яичко оттягивает книзу врач, не участвующий в операции), после чего сосуды выявляют более чётко. В забрюшинное пространство вводят 5-8 мл 0.5% раствора прокаина. производят поперечный разрез над сосудами длиной 1.5-3.0 см. Отделяют артерию от вен, после чего их клипируют и пересекают. Увеличение лапароскопа позволяет увидеть лимфатические сосуды и оставить их неповреждёнными. Тщательно проверяют, пересечены ли все вены, так как иногда обнаруживают вену, идущую очень близко к артерии, которую трудно различить.

Именно поэтому тщательно и осторожно осматривают артерию на уровне пересечённых вен. Повторяют пробу Вальсальвы для подтверждения отсутствия кровотечения. После ревизии брюшной полости проводят десуфляцию и удаляют 5-миллиметровые троакары. Ушивают только кожу. Выполнение лапароскопической операции с клипированием яичковых вен по сравнению с открытым оперативным вмешательством имеет преимущества.

Учитывая вышеизложенное, следует сделать вывод, что наряду с широким спектром оперативных пособий, предложенных для лечения варикоцеле, лапароскопическую операцию, выполненную по строгим показаниям, считают достойной альтернативой.

Эвдоваскулярное флебосклерозирование

Выполняют одномоментно с флебографией и флеботонометрией, показано при выявлении 1-го гемодинамического типа варикоцеле, отсутствии органического заболевания (стеноз, ретроаортальное расположение почечной вены) и почечной венной гипертензии.

Эндоваскулярная облитерация яичковой вены альтернативая операция у детей и взрослых. Для эндоваскулярной окклюзии применяют различные материалы: спиральные эмболы. тканевый клей, проволочные зонтичные устройства, отделяющиеся баллоны, склеропрепараты и др. Выполняют катетеризацию бедренной вены по Сельдингеру. После суперселективного зондирования тестикулярной вены в нее вводят один из тромбирующих препаратов (8-15 мл), отступив 5-8 см от устья яичковой вены. Отсутствие контрастирования вены яичка на уровне подвздошного гребня через 30 мин после введения склерозирующего препарата свидетельствует о тромбировании сосуда.

Основное значение имеет непосредственный контакт тромбируюшего вещества с кровью пациента. Тромбообразование происходит на границе тромбирующий препарат - кровь. Некоторые авторы рекомендуют обеспечить относительно неподвижную границу между тромбирующим препаратом и кровью на 2-3 мин и не заполнять всю яичковую вену раствором тромбируюшего препарата. Тромбообразование в среднем заканчивается через 20-25 мин.

Данный метод противопоказан при рассыпном типе вен. Недостатки метода: возможность реканализации и попадания склерозирующих веществ в общий кровоток, флебит гроздевидного сплетения. Для исключения последнего осложнения рекомендуют во время введения тромбирующего препарата тщательно пережимать рукой семенной канатик у входа в мошонку.

Абсолютные противопоказания к проведению эндоваскулярной окклюзии у детей:

  • диагностирование крупных по диаметру тестикулокавальных и тестикулоренальных коллатералей, по которым возможна дислокация склерозирующего препарата в центральные вены, что приводит к попаданию его в системный кровоток;
  • отсутствие окклюзии ствола яичковой вены дистальнее этих коллатералей;
  • отсутствие флебографических признаков почечно-яичкового рефлюкса, что может быть обусловлено либо отсутствием варикоцеле, либо аномальным впадением левой яичковой вены в нижнюю полую, поясничные вены и др.;
  • диагностирование единственного ствола яичковой вены, сопровождающееся выраженными признаками почечной венной гипертензии, гематурией и протенурией при сочетании единственного ствола с агенезией правой почки.

Преимущества метода эндоваскулярной чрескожной трансфеморальной склеротерапии левой яичковой вены:

  • манипуляцию производят под местной анестезией;
  • срок госпитализации сокращается до 2-3 сут;
  • способ позволяет избежать оперативного вмешательства;
  • склерозирующий препарат вызывает тромбирование не только 1 ствола яичковой вены, но и мелких анастомозов;
  • эмболизация позволяет избежать лимфостаза и гидроцеле;
  • возможна повторная эмболизация при возникновении рецидива заболевания.

Каждый из перечисленных методов второй группы имеет свои преимущества и недостатки, и их применение во многом мотивировано индивидуальными предпочтениями уролога. Принципиальным считают выбор между вмешательствами первой и второй группы.

Варикоцеле 1-го гемодинамического типа при органическом сужении почечной вены, перманентной или интермиттирующей почечной венной гипертензии с высоким ортостатическим или функциональным (проба Вальсальвы) градиентом давления и других параметров ренотестикулярного рефлюкса - показание к выполнению шунтирующих операций 1 группы.

Таким образом, преобладающим гемодинамическим типом варикоцеле считают ренотестикулярный рефлюкс, оперативное лечение - единственный метод лечения этого заболевания. Вид оперативного пособия определяют гемодинамическим типом варикоцеле, наличием почечной венной гипертензии и характером флеботестикулярного рефлюкса. Оперативное вмешательство необходимо предпринимать тогда, когда было выявлено заболевание.

Профилактика

Специфической профилактики варикоцеле не существует. Ограничение физических нагрузок не может рассматриваться в качестве рациональной и адекватной меры профилактики.

Прогноз

По данным разных авторов, рецидив заболевания отмечают в 2-30% случаев. В среднем рецидивы наступают у 10% оперированных больных и связаны не только с дефектами оперативной техники, но и с ошибочным определением гемодинамического типа варикоцеле. У 90% больных наблюдают улучшение показателей сперматогенеза, но лишь у 45% показатели приближались к норме. Чем продолжительнее заболевание и старше возрастная группа оперированных больных, тем ниже этот показатель и длительнее восстановительный период (до 5-10 циклов).

Источник: https://ilive.com.ua/health/varikocele-obzor-informacii_75040i15945.html